三、室內(nèi)質(zhì)量控制程序

臨床檢驗的檢測結(jié)果，每次或每天之間不可能沒有誤差。決定允許的誤差范圍，以臨床上不造成誤診與漏診為準，通過以下步驟來確定質(zhì)控范圍。

（1） 最佳條件下的測定誤差。

（2） 已知值的血清在常規(guī)檢驗條件下的誤差。

（3） 未知值的血清在常規(guī)檢驗條件下的誤差。

（4） 臨床應(yīng)用的要求。對任何一個試驗都應(yīng)確定一個允許的誤差范圍，前題是滿足臨床要求。如允許誤差定得過小，在臨床上不存在任何意義，但為了符合該規(guī)定卻要花費很大人力、物力和時間。相反，如果將允許誤差定得過大，將使監(jiān)測系統(tǒng)察覺不到臨床上要求檢出的誤差，失去質(zhì)控的意義。

（一） 最佳條件下已知值質(zhì)控血清變異（optimal conditions variance,簡稱OCV）的測定在本實驗室最佳條件下（包括操作者、試劑、儀器等）檢測質(zhì)控血清20-30次，測得結(jié)果計算，求出該組數(shù)據(jù)的均值和標準差（SD）表示該實驗室的最佳工作質(zhì)量。

現(xiàn)舉例說明HBsAg ELISA法檢測時OCV的測定。使用的質(zhì)控制血清為臨界血清，HBsAg濃度為5ng/ml.在該實驗室中選擇素質(zhì)最好、操作最熟練的技術(shù)員進行認真地專門測定，選用最佳的試劑盒，檢測之前，將恒箱、加樣器等認真校正、調(diào)校正、調(diào)試，使用新的加樣吸頭等，即在最佳、最理想的條件下進行檢測。除質(zhì)控血清外同時測定陰性對照品和陽性對照品。并作雙份測定，得出2個吸光值（A值），求出X.連續(xù)作20次，求出20個X，即X1……X20.從這20個數(shù)據(jù)中，求出OCV的X和SD.

（二）常規(guī)條件下已知值質(zhì)控血清變異（routine conditions variance-known value,簡稱RCVK）的測定。

做常規(guī)檢驗的技術(shù)人員，在常規(guī)檢驗的條件下，將質(zhì)控血清放在常規(guī)檢測樣本中，進行20次檢驗，結(jié)果計算同OCV法。一般認為RCV的SD在OCV的SD兩倍范圍內(nèi)可以接受。若太大應(yīng)該查找原因，使其向OCV的SD值靠近。在改進實驗室條件后（例如較正加樣器，糾正洗板操作，調(diào)正溫育溫度等），重新進行RCVK的測定。如果RCVK的SD值更小，說明OCV不是最佳條件下測定的，應(yīng)重新再測OCV.常規(guī)條件下，RCVK肯定要比OCV大。通過質(zhì)控控制各項條件，使RCVK的數(shù)據(jù)盡可能接近OCV值。RCVK的數(shù)據(jù)反映該實驗室日常工作的質(zhì)量，用于作質(zhì)控圖，對室內(nèi)檢驗的結(jié)果進行控制，每日檢驗的結(jié)果，報告能否發(fā)出。

（三）常規(guī)條件下，未知值質(zhì)控血清變異(routine conditions variancl-unknown value 簡稱RCVU)的測定

有時為了避免主觀性，再作RCVU測定。測定步驟同RCVK，但檢測的操作者不知質(zhì)控血清的定值，或在操作者不知哪份是質(zhì)控血汪清的條件下進行常規(guī)檢驗，以排除操作者的主觀性。在此不再舉例說明。

（四）質(zhì)控圖

通過以上三步驟，可以開始作室內(nèi)質(zhì)控圖，根據(jù)RCVK的和SD作質(zhì)控框圖。利用質(zhì)控圖可以對每次檢驗的結(jié)果進行監(jiān)測，當沒有更換另一批號試劑盒和另一批號質(zhì)控血清時，該質(zhì)控圖可以連續(xù)作下去。 質(zhì)控血清的S/CO值低于-2SD的范圍，屬"告警"，應(yīng)尋找原因并在質(zhì)控圖上記錄查出的原因。

ELISA試驗中，各種檢驗項目的誤差允許范圍均有待在實踐中得出結(jié)論，以上只是舉例說明質(zhì)控方法，不是定論。2SD是一般公認的允許誤差限度。每批測定放一份質(zhì)控血清時，一次超過2SD應(yīng)作為"告警"，二次超出2SD為"失控"。當質(zhì)控過程中，出現(xiàn)失控時，出現(xiàn)失控時，應(yīng)查找原因，通常是試劑盒或質(zhì)控血清失效造成。更換試劑盒或更換質(zhì)控血清，找出原因糾正后重新檢驗。如果檢驗結(jié)果仍達不到要求或找不到原 因時，應(yīng)重復(fù)進行OCV的檢驗。如果OCV檢驗的結(jié)果仍是好的，說明常規(guī)操作出現(xiàn)問題。

一般認為：①一次超出3SD；②連續(xù)二次超出2SD；③3-5次連續(xù)處于一側(cè)的2SD之內(nèi)；

④5～7次連續(xù)偏向橫軸的一側(cè)，均為失控。

第③、④種情況，單獨依靠記錄往往是不易察覺的，但在質(zhì)控圖上可以清晰地發(fā)現(xiàn)這種失控。

（五）統(tǒng)計學(xué)計算方法--"即刻性"質(zhì)控

以上介紹的質(zhì)控方法基本上與臨床化學(xué)測定的質(zhì)控方法相同，但ELISA有其特殊性，最合適的質(zhì)控方法尚待研究建立。有些實驗室不是每天進行ELISA項目的檢驗，而ELSIA試劑盒效期短，用一批號試劑盒連續(xù)常規(guī)測20次，難度較大。采用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計方法，只需連續(xù)測3次，即可對第3次檢驗結(jié)果進行質(zhì)控。"即刻法"的建立具體計算方法如下：

1)先將測定值從小到大排列

2)計算X和SD.

3)計算SDI上限和SDI下限值。

4)將SDI上限、SDI下限值與SDI值中的數(shù)字比較。當SDI上限值和SDI下限值＜n2SD時，表示處于控制范圍內(nèi)，可以繼續(xù)往下測定，繼續(xù)重復(fù)以上各項計算；當SDI上限和SDI下限有 一值處于n2SD和n2SD值之間時，說明該值在2SD~3SD范圍，處于"告警"狀態(tài)；當SDI上限和SDI下限有一值＞n2SD時，說明該值已在3SD范圍之外，屬"失控"。數(shù)值處

于"告警"和"失控"狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測定該項質(zhì)控血清和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其他次測定值仍可繼續(xù)使用。

即刻性質(zhì)控統(tǒng)計方法，適于ELISA測定的質(zhì)控。

當檢測的數(shù)值超過20次以后，不必再使用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計計算，可以轉(zhuǎn)入常規(guī)的質(zhì)控圖的質(zhì)控。將前20次的數(shù)值求出的和SD作質(zhì)控框架圖，第21次的數(shù)值，依次點入即可。

四、室間質(zhì)量評價（external quality assessment,簡稱EQA）

室間質(zhì)量評價簡稱室間質(zhì)評，是由質(zhì)控中心采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控不易發(fā)現(xiàn)的不準確性，了解各實驗室之間結(jié)果的差異，并幫助校正，使具有可比性。各實驗室試驗結(jié)果報到質(zhì)控中心，經(jīng)過統(tǒng)計分析，得出相互比較的結(jié)果。這種評價不能控制各實驗室每天發(fā)出的檢驗報告，而是一種回顧性評價。室內(nèi)質(zhì)控主要監(jiān)測試驗結(jié)果的精密度，而室間質(zhì)評主要控制試驗結(jié)果的準確度，不能互相替代。參與質(zhì)評的實驗室應(yīng)先做好室內(nèi)質(zhì)控。 5.4.1室間質(zhì)評的方法

（一）發(fā)質(zhì)控物進行調(diào)查

這是國內(nèi)外室間質(zhì)評的常用形式。部臨檢中心對乙肝標志物ELISA檢驗的室間質(zhì)評采用定期發(fā)放質(zhì)控物至各實驗室，各實驗室在規(guī)定的日期進行檢驗，并將檢驗結(jié)果報至部臨檢中心。部臨檢中心經(jīng)統(tǒng)計分析，將評價結(jié)果寄回各實驗室。通過評價，各實驗室了解本室工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)差距，并設(shè)法改進，以不斷提高檢驗質(zhì)量。

這種評價方式有一定缺點，即各實驗室常對質(zhì)控物特殊對待，在檢驗時選用特殊試劑盒，選派特別的技術(shù)員進行檢驗，有的實驗室互相和對結(jié)果并作修改。這就使EQA的結(jié)果不能反映該實驗室日常工作水平。

（二）派觀察員到實驗室進行試劑調(diào)查

這種調(diào)查事先不通知，臨時派觀察員到實驗室，指定采用常規(guī)方法，檢驗規(guī)定的一組標本，進行評價。

這種調(diào)查方式，容易發(fā)現(xiàn)該實驗室存在的實際問題，可以直接給予指導(dǎo)和幫助，解決問題，提高檢驗質(zhì)量。這種調(diào)查通常可以使用真實樣本，避免采用質(zhì)控物的一些缺點。